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索  引 号: 11220702316779364Q/2018-01384 分  类: 卫生 ; 通知
发文机关: 松原市宁江区卫生和计划生育局 成文日期: 2018年09月06日
标      题: 关于“农村妇女孕前及孕早期免费增补叶酸预防神经管缺陷项目”及“国家免费孕前优生健康检查项目”工作督导的通知
发文字号: 松宁卫生计生发〔2018〕164号 发布日期: 2018年09月06日
有 效 性: 有效

 

 

松宁卫生计生发〔2018164

 

 

关于“农村妇女孕前及孕早期免费增补叶酸预防神经管缺陷项目”及“国家免费

孕前优生健康检查项目”

工作督导的通知

 

区妇幼保健计划生育服务中心、乡镇(街)计生站:

“国家农村妇女孕前及孕早期免费增补叶酸预防神经管缺陷项目”及“国家免费孕前优生健康检查项目”正在全区普遍开展,为加强项目管理,不断提升服务质量,确保2018年目标任务圆满完成,区卫生计生局委托宁江区妇幼保健计划生育服务中心于近期组织项目督导组对全区项目执行情况进行监督检查。现将有关事项通知如下: 

一、督导内容

2017年和2018年农村妇女孕前及孕早期免费增补叶酸预防神经管缺陷项目及国家免费孕前优生健康检查项目开展情况。

二、督导方法

监督指导将根据项目的有关要求,逐项评估。通过查阅相关文件资料、现场观察、考核、访谈、入户访问等方式了解项目实施情况及存在的主要问题。并将督导及评估结果通报全区。

三、督导时间

区监督指导组督导每年2-4次,具体时间另行通知。

四、相关要求

各单位要认真做好督导检查的各项准备工作,积极配合区监督指导组开展工作,并本着实事求是的原则,借机查找问题,及时解决,并及时提交整改报告,推动工作的顺利开展。

 

附件12018年宁江区农村妇女免费增补叶酸预防神经管缺陷项目及国家免费孕前优生健康检查项目督导质控方案

附件22018年宁江区增补叶酸预防神经管缺陷项目考核评估标准

附件32018年宁江区免费孕前优生健康检查项目考核评估标准

附件42018年宁江区优生筛查实验室考核评估细则

附件5:2018年宁江区免费孕前优生健康检查项目数据质控考核评估表

附件62018年宁江区孕前优生健康检查临床考核和风险评估内容

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                       松原市宁江区卫生和计划生育局

                                  201896

 

 

 

 

松原市宁江区卫生和计划生育局               201896日印发

校对:姜少华


附件1

2018年宁江区农村妇女孕前及孕早期免费

增补叶酸预防神经管缺陷项目和国家

免费孕前优生健康检查项目督导

质控工作方案

 

为贯彻落实深化医药卫生体制改革有关精神,确保宁江区重大公共卫生服务项目“农村妇女免费增补叶酸预防神经管出生缺陷项目”和“国家免费孕前优生健康检查项目”的顺利开展,落实2018年项目各项工作任务,督导各地实施情况,结合我区实际,特制订此督导质控工作方案。

一、督导指控内容

(一)项目组织管理情况。政府及相关部门对项目的重视程度,卫生计生部门组织协调力度,多部门参与机制的建立,管理制度及实施方案的制订,项目资金落实等。

(二)项目实施情况。项目管理和执行单位相关工作制度的建立和落实,机构和人员的资质和能力,服务的数量及质量,信息数据的报送、管理等。

(三)项目实施效果。主要包括项目任务的完成情况,项目目标人群对项目知识的知晓率、叶酸的服用率、叶酸服用依从率、优生目标人群的覆盖率情况,和项目对象满意度的提高等。

(四)项目督导质量控制情况。各乡镇(街)对其所辖地督导开展质量控制,评估情况。

二、督导评估机制

(一)承担项目的各乡镇(街)成立项目质量控制小组,按照项目实施方案的有关要求定期开展质量控制并自查,要求有自查督导评估总结报告。

(二)区督导组对所有乡镇(街道)进行全面督导评估。

三、督导评估组织与时间

区项目督导评估小组由项目工作领导小组和妇幼保健计划生育服务中心项目工作办公室人员组成。定期对各单位的项目实施情况进行质量控制和资料验收、技术指导、咨询等工作。具体时间另行通知。

四、督导评估方法与对象

方法:查阅相关资料,听取汇报,入户调查等。

对象:本次督导评估的对象包括全区承担农村妇女免费增补叶酸预防神经管出生缺陷项目及国家免费孕前健康检查项目全部项目单位。

五、督导评估质量控制和结果应用

(一)督导评估结果,作为区卫生计生局年度督导评估重要指标。

(二)根据督导评估结果,制定和完善项目下一步工作计划和措施。

 

 

 

 

 

附件2

2018年宁江区增补叶酸预防神经管缺陷项目考核评估标准

被考核单位:_________________                                         考核分数:

考核内容

考核标准

分值

考核方法

扣分及原因

分值

组织管理

领导重视,(有主管领导参与项目活动照片或会议记录),将此项工作纳入到全年目标责任制考核之中(2分)。并逐级签订责任书(1分)

3

查阅材料

 

 

制定项目实施方案1分)

1

 

 

制订相关工作制度(包括药品管理、叶酸发放、随访、高危待孕妇女、信息管理)(每项制度0.5)

2.5

 

 

制定质量控制方案0.5分)、评估标准0.5分)、定期开展质量评估活动5分)、掌握本辖区项目工作情况,并及时上报评估报告(1)

7

 

 

建立项目信息管理工作相关制度(信息报告、质量控制、信息安全)(每项制度0.5)

1.5

 

 

信息管理

项目资料管理设备齐全各项原始资料、个案(高危项目对象)登记表和汇总报表记录完整(3分),保存完好信息档案及时录入(3分)

6

查阅材料

 

 

数据错漏项小于5%2分,大于5%不得分),数据完整率达到95%3分,低于95%不得分)档案完整率、差错率、随访率、当年怀孕率。

5

核对数据

 

 

信息上报及时

3

依据实际工作情况

 

 

人员培训

举办至少一期培训班,人员考核培训覆盖率达到100%,培训班档案齐全(有培训计划、教材、名册、培训试卷)各1分,影像资料2分)

5

查阅档案

 

 

项目负责人员每人每年至少参加一期培训班,人员培训覆盖率100%

3

查记录

 

 

计生人员知识掌握相关知识程度达到90%(90分)以上

5

出三道题,计生员作答错1题扣1

 

 

服务能力

能提供规范服务,现场进行咨询指导,做好随访登记,随访率达到90%以上,项目人员掌握相关知识程度达到90%以上。

2

随机抽取5名服务对象电话随访,查随访登记表。

 

 

按照药品管理相关法律法规进行药品管理

5

查看药品仓库是否符合要求,不符合扣5

 

 

掌握本辖区服务对象情况,合理安排叶酸发放量、存留量。

5

服务对象档案和药品发放、领取档案是否完整准确,发现一处错误扣1

 

 

宣传教育

组织相关部门(包括媒体),每年开展面向社会的宣传活动(各种媒体、集市宣传、项目对象是否有健康教育手册等)。

3

查看资料

 

 

按照项目要求印制健康教育材料并发给服务对象

3

入户调查,1例应发未发扣1

 

 

效果评估

目标人群增补叶酸知识知晓率达到95%,(调查项目对象,提问应知的两句话)(每降5%1分,低于80%不得分)

4

入户调查

 

 

目标人群叶酸服用率达100%,按目标每降5%1分,低于70%不得分。

10

查看报表

 

 

目标人群叶酸服用依从率达到80%每降5%1分,低于50%不得分)

8

查看(表3)和报表核对

 

 

服务对象的满意度85%以上(4 分)低于85%不得分,设立监督电话、意见箱或调查问卷(4分)

8

入户调查,查看是否有电话记录或意见簿

 

 

 

年妊娠率(高于50%得满分,小于50%大于30%每降低1%0.75分,低于30%不得分)。

10

查看资料

 

 

加分

创新工作全省推广,接受国家检查,并取得好成绩。

10

 

 

 

调查人:                   被考核单位负责人:                                             

附件3

2018年宁江区免费孕前优生健康检查项目考核评估标准

被考核单位:_________________                                       考核分数:

考核内容

考核标准

分值

考核方法

扣分及

原因

分值

组织管理

领导重视,(有主管领导参与项目活动照片或会议记录)将此项工作纳入到全年目标责任制考核之中。并逐级签订责任书。

1

查阅材料

每项缺一样扣1分,缺两样该项0

 

 

制定项目实施方案。

1

 

 

制订项目工作流程及各科室工作制度。包括档案管理、随访、高风险人群。 建立信息管理工作制度(信息报告、质量控制、信息安全)。

1

 

 

制定督导质量控制方案、评估标准.定期开展质量评估活动、掌握本辖区项目工作情况并及时上报评估报告。

2

 

 

宣传教育

每年不定期开展面向社会的宣传活动(各种媒体、集市宣传等),按照项目要求印制健康教育材料并发给服务对象。设置优生健康教育宣传栏。计划怀孕夫妇优生科学知识知晓率达90%以上。

2

查看资料

入户调查

 

 

人员培训

技术服务人员每人每年至少参加一期上级部门组织的培训班。

0.5

查记录

 

 

定期开展人员培训。人员培训覆盖率达到100%,培训班档案齐全(有培训计划、教材、培训名册、培训试卷、影像资料)。

1.5

查看资料

 

 

 

信息管理

项目资料管理设备齐全原始资料记录完整,保存完好。信息档案及时录入。《家庭档案》、《评估建议告知书》以及相关登记规范完整,纸质档案及记录保存完好。

1

查阅材料

 

 

信息及随访上报及时,数据错漏项小于5%,数据完整率达到95%

2

依据实际工作情况及核对数据

 

 

服务能力

乡、村级妇幼保健计划生育服务机构积极配合开展项目宣传教育、告知书送达、一般人群咨询指导以及早孕和妊娠结局随访等工作。要求有“优生健康教育活动登记本”、“孕前优生健康检查登记本” 、“孕前优生健康检查转诊登记本”、“早孕随访登记本”、“妊娠结局随访记录本”、“孕前检查凭证”。

3

查看资料

 

 

 

临床操作规范及风险评估、质量评价  

详见临床及风险评估考核细则

15

现场考核、查看资料

 

 

数据质量控制

详见数据质控考核细则

15

线上

 

 

实验室检测工作质量评价

详见实验室考核细则

15

现场考核、查看资料

 

 

效果评估

优生检查人群覆盖率达到100%

25

每下降1%0.48分,对超额完成地区:每上升1%0.24分,对集中或突击进行检查的地区扣10分,

 

 

参检家庭1年妊娠率30%

15

妊娠率低于10%不得分,低于30%每下降1%0.75

 

 

加分

创新工作全省推广,接受国家检查,并取得好成绩

+10

 

 

 

调查人:                   被考核单位负责人:                            

附件4

2018年宁江区优生筛查实验室考核评估细则

单位:                                       2018               得分合计:

考核项目

分值

评分标准及扣分原因

检查方法

得分

实验室

规范化

建设

1.5

1.实验室的位置及面积。防止环境污染,杜绝安全隐患;至少有三个房间

2.实验室有独立用房,影响检验结果的温度、湿度、供电、供水、光线等因素必须符合要求。

3.实验室布局合理。为防止交叉污染,有专用检测台,合理设置清洁区、半污染区和污染区。

现场检查

 

实验室

仪器设备

配备要求

1.5

县(市、区)⑴全自动血细胞分析仪⑵全自动尿液分析仪⑶全自动生化分析仪⑷化学发光免疫分析仪⑸酶标仪⑹洗板机⑺37℃恒温水浴箱⑻各类规格微量架样器医用冰箱⑽离心机以及双目电光显微镜电脑等设备,并保证正常运转。

现场检查

 

实验室

人员要求

1

1.人员:至少2人。

2.资质:检验资质。

查毕业证、职称证原件

 

实验室管理制度建

标本管理

1

1.建立标本采集、储存、运输、交接、处理制度。

2.建立标本交接记录本,送、接标本人员签名。

3.建立不合格检验标本拒收制度。

4.不合格检验标本拒收记录本。拒收原因,送、接标本人员签名。

查制度、记录。现场检查标本接收是否符合要求,查看标本储存条件和地点,未做的标本和做过了的要分开存放。

 

仪器管理

2

1.使用仪器的作业指导书。

2.仪器校准计划和记录。

3.仪器使用及维护制度,维修记录并签名。

4.冰箱内整齐、干净,不准存放食。

查阅文件、制度、记录

 

试剂管理

1.5

1.有食品药品监督管理部门批准。

2.有效期内使用,试剂标明开封日期并并签名。

3.验收保存制度及记录。

查阅文件、制度、抽查试剂盒

 

操作管理

2

1.开展项目的作业指导书。

2.临床检验报告发放制度。

3.检验结果登记。

纸制版:异常结果登记。TORCH-IgMAb,梅毒,乙肝五项、TSH等检测结果异常。

‚电子版:备份保存。

查阅文件、抽查检验报告、抽查结果记录

 

质量控制工作

室内质控

2

1.室内质控品能够满足临床的需要。

2.室内质量控制项目:已开展的检验项目均应做室内质控。原始记录、失控原因分析及改进措施。

查阅购买质控品发票、文件、制度、记录

 

 

室间质评

2

1.是否制定室间质量评价程序性文件。

2.室间质评成绩。

3.结果记录、出现问题查找原因并纠正。

查阅制度及记录

 

生物安全

0.5

1.建立了医用垃圾处理制度和记录。

2.完整的消毒制度和记录。

查阅文件、记录

 

满分15

扣分合计:


附件5

2018年宁江区免费孕前优生健康检查项目数据质控考核评估表

受检单位:                                     检查日期:                                                  2018        日 

序号

考核评估
分类

考核评估指标

分值

评分标准

分子

分母

结果

问题和建议

得分

1

数据准确性(2018.1-2018.12

纸质网报档案

不一致率(0%)

1.5

抽查10份纸质《家庭档案》对照信息系统。
有一处不相符的扣0.1分,扣完1.5分为止。

\

\

 

 

 

2

档案修改率(3%)

2

3%2分,每增加0.5%0.2分,扣完2分为止。

 

 

 

 

 

3

档案删除率(1%

1

<1%1分,每增加1%0.2,扣完1分为止。

 

 

 

 

 

4

纸质网报报表

不一致率(0%

1

对比纸质报表和信息系统的累计检查人数(数值小者为分子)0%1分,每增加0.1%0.1分,扣完1分为止。

 

 

 

 

 

5

 

评估完成率(100%

1

在“档案质量管理综合统计”中查询,100%1分,每减少1%0.1分,扣完1分为止。

 

 

 

 

 

6

工作完成
及时性(2017.1-2017.12

早孕随访

逾期未访率(0%

1

在“档案质量管理综合统计”中查询,0%1分,每减少1%0.1分,扣完1分为止。

 

 

 

 

 

7

妊娠结局随访

逾期未访率(0%

1

在“档案质量管理综合统计”中查询,0%1分,每减少1%0.1分,扣完1分为止。

 

 

 

 

 

8

早孕失访率(0%

1

在“档案质量管理综合统计”中查询,0%1分,每减少1%0.1分,扣完1分为止。

 

 

 

 

 

9

工作完整性
2017.1-2017.12

早孕随访率(100%

1

在“档案质量管理综合统计”中查询,100%2分,每减少1%0.2分,扣完1分为止。

 

 

 

 

 

10

妊娠结局随访完成率(100%

2

0%2分,每增加0.5%0.2分,扣完2分为止。

 

 

 

 

 

11

工作进度指标
2017.1-2017.12

人群覆盖率

1.5

75%1.5分,每减少5%0.5分,扣完1.5分为止。

 

 

 

 

 

12

目标人群准确性
2017.1-2017.12

参检家庭

1年妊娠率

1

50%1分,每减少5%0.1分,扣完1分为止。

 

 

 

 

 

 

15

 

总得分

 

附件6

2018年宁江区孕前优生健康检查临床考核和风险评估内容

 

单位:                                       2018                      得分合计:

考核内容

考核标准

分值

考核方法

扣分及原因

分值

服务机构要求

由县级妇幼保健计划生育技术服务机构承担,并取得《妇幼保健计划生育技术服务机构执业许可证》(备注:《计划生育技术服务机构执业许可证》或《母婴保健技术服务机构许可证》)和《医疗机构执业许可证》。

3

查阅资料,两证齐全的记满分,缺少一证不记分。

 

 

服务人员要求

1、 国家人口计生委关于印发《国家免费孕前优生健康检查项目试点工作技术服务规范的通知》国人口发〔201031号;

2、 国家免费孕前优生健康检查项目技术服务家庭档案;

3、 孕前优生健康检查项风险评估指导手册(2014版)。

8

查阅资料

 

 

 

技术服务人员职称及学历。

8

①有高级职称人员得2分;
②中级职称人员3人及以上得3分,少于3人得1分;

③有医学本科以上人员得3分,没有得1分。

 

 

1、 主管项目负责人是否参加过培训;

2、 定期开展人员培训,县区级技术服务人员参加国家及省市级信息、检验、风险评估培训,每人每年至少参加一期。

 

7

查阅材料有1人未培训上岗扣2分;培训无记录扣2分;未开展培训扣3分。

 

 

 

服务设备要求

健康教育室:需配备挂图、模型、电脑、投影仪、音像设备。

 

2

采用现场考察的方式,参照国家孕前项目试点工作技术服务规范,达到标准记分,每缺少一样扣1分。

 

 

 

咨询室:需配备桌椅、挂图、图片、模型、宣传折页、常用避孕药具。

2

女性检查室:需配备诊查桌椅、听诊器、血压计、体重计、一般检查床、多功能妇科检查床、器械桌、妇科检查器械、手套、臀垫、屏风、洗手池、污物桶、消毒物品、棉拭子、试管、弯头灯。

3

 

 

男性检查室:需配备诊查桌椅、听诊器、血压计、体重计、一般检查床、男科检查床、器械桌、睾丸测量用具、手套、屏风、洗手池、污物桶、消毒物品。

3

 

 

超声检查室:需配备数字化B型超声诊断仪、B超工作站、检查床。

2

 

 

档案室:需配备电脑及数据库软件、档案柜。

2

 

 

 临床操作规范 

(1) 病史询问规范性

①_x0001_     建立完整的机构孕前检査操作流程;

②_x0001_     获取参检夫妇知情同意;

③_x0001_     采用面对面问询方式采集服务对象病史信息。

(2)临床体格检査规范性:包括体重测量、身高测量、心率测量、精神状态判定、智力判定、五官判定、特殊体态判定、特殊面容判定、皮肤毛发检査、甲状腺外科检査、肺部检査、心脏听诊、肝脾外科检査、四肢脊柱外科检査、女性乳房检査、妇科检査(阴毛、阴道分泌物、宫颈、子宫及附件)、男性喉结检査、男科检査(阴毛阴茎、包皮、睾丸、附睾、输精管、精索静脉)

20

采用现场实地考察和工作记录调阅相结合的方式。
上述内容均符合要求的记20分,每项不符合要求的扣1分,扣完为止。

 

 

 

风险评估质量评价

1)风险评估及结果反馈流程

①风险评估医生有高级职称;

②针对一般人群进行一般性健康指导;

③针对风险人群进行面对面个性化咨询指导;

④留存风险人群的干预管理原始工作记录文件;

⑤_x0001_    风险评估建议告知书的发放须在检查完成之日起20天内完成。

2)家庭档案风险评估质量评价指标

①家庭档案高风险判定准确率;

②标准化模拟家庭档案试卷风险因素识别率;

③标准化模拟家庭档案试卷高危因素类别判定准确率;

④标准化模拟家庭档案可以怀孕、暂缓怀孕及不宜怀孕的判定准确性。

40

根据《国家免费孕前优生健康检查风险评估规范及评价标准》

①通过对已经完成风险评估的家庭档案进行现场抽检,由主任医师职称的临床专家进行家庭高风险人群判定准确性的评价4;

②计算抽检档案风险评估的准率,)80%3,60-80%2,60%以下0分;

③风险因素识别率90%5,80-90%3,60-80%2,60%以下0;

④高危因素类别判定准确率90%5,80-90%3,60-80%2,60%以下0;

⑤妊娠建议准确率100,>90%5,90%以下0分。

 

 

 

注:临床和风险评估最后得分折合成满分15分计入到项目考评总分。

 

164.pdf